RESPOSTAS DAS QUESTÕES


15.S.01 - Resposta: A
Comentário - A redução do inotropismo observada com o propofol é semelhante à do tiopental. Hipotensão arterial pode ocorrer com propofol e midazolam, porém é mais importante com o primeiro. A cetamina leva a aumento da pressão arterial média, freqüência cardíaca e débito cardíaco. Seus efeitos na contratilidade e resistência vascular sistêmica dependem da reserva do sistema nervoso simpático. O etomidato praticamente não altera o sistema cardiovascular, mesmo na presença de cardiopatia.
Referências:
Hemelrijck JV, Gonzales JM, White PF - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH. Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993:1138-1139.
Nocite JR - Anestesia Venosa: Farmacologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 1996;263-267.
Kennedy SK - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1211-1232.


15.S.02 - Resposta: B
Comentário - O alfentanil é menos lipossolúvel que o fentanil. No pH fisiológico, 90% encontra-se sob a forma não ionizada (pKa 6.5), permitindo rápida penetração cerebral. É rapidamente metabolizado no fígado com pequena fração (< 1%) eliminada in natura pelo rim. Seu clearance é menor que o do fentanil, porém o pequeno volume de distribuição é responsável pela rápida meia-vida de eliminação.
Referências:
Bailey PL, Stanley TH - Intravenous Opioid Anesthetics, em: Anesthesia. 4th Ed, New York, Churchill Livingstone. 1994; 356-357.
Rosow C - Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993:1164-1165.
Rosow CE, Dershwitz - Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1233-1259.


15.S.03 - Resposta: E
Comentário - A naloxona é um antagonista puro dos opióides, agindo nos receptores m, k e d. Apresenta meia-vida de eliminação em torno de 1 h. Pode levar à liberação de catecolaminas com taquicardia, hipertensão arterial, arritmias ventriculares e edema pulmonar. Tem indicação em reanimação neanatal, nos casos em que a parturiente tenha recebido opióide durante o trabalho de parto.
Referências:
Rosow O - Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby. 1993:1170-1171.
Gozzani JL - Opióides e antagonistas. Rev Bras Anestesiol, 1994:44:65-73.
Rosow CE, Dershwitz - Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1233-1259.


15.S.04 - Resposta: E
Comentário - Sabe-se que fármacos com meia-vida de eliminação curta após dose única podem, quando usados em infusão contínua, ter essa eliminição prolongada na dependência do tempo de administração. A droga x é a menos indicada para uso contínuo, pois tem meia-vida de eliminação muito prolongada, mesmo com infusões de curta duração. A droga y tem comportamento variável, com aumento importante da meia-vida após 2 a 3 h de administração contínua. A droga z é a ideal para infusões contínuas, pois sua eliminação não sofre influência do tempo de duração da administração. Os demais parâmetros farmacocinéticos não podem ser analisados pelo gráfico apresentado.
Referências:
Gupta VL, Glass PSA - Total Intravenous Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Margan Jr GEI - Principles and Practice of Anesthe-siology, 2nd Ed, St Louis, Mosby Year Book, 1998:1286.
Hémeirijck JV, White PF - Nonopioid lntravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:325.


15.S.05 - Resposta: B
Comentário - O efeito semelhante à cocaína da cetamina, ocorre por inibir a captação das catecolaminas nas terminações nervosas. Antagoniza a transmissão excitatória mediada pelo glutamato. Não altera o limiar convulsivo em pacientes epilépticos. No metabolismo da cetamina, forma-se a norcetamina, um metabólito ativo com 1/5 a 1/3 de atividade do composto original. Os reflexos faríngeos e laríngeos estão deprimidos em menor proporção do que com o etomidato, propofol e tiopental.
Referências:
Fragen RJ - Drug Infusion in Anesthesiology, 2nd Ed, Philadelphia. Lip-pincott-Raven, 1996;71-101.
Stoelting RK - Manual de Farmacologia e Fisiologia na Prática Anesté-sica, 3ª Ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 1997;90-99.


15.S.06 - Resposta: D
Comentário - Os tiobarbitúricos, do mesmo modo que o etomidato, podem suprimir o córtex adrenal e diminuir os níveis de cortisol plasmático, ação reversível que responde ao uso de ACTH. Diminui os efeitos dos anticoagulantes orais, betabloqueadores, quinidina, digoxina e corticoesteróides. A mistura com a succinilcolina é incompatível, por ser ácida. Os tiobarbitúricos são alcalinos (pH 10 a 11). O enxofre é acrescentado com a finalidade de aumentar a lipossolubilidade, ocasionando maior potência hipnótica e início de ação mais rápido, com menor duração. A metilação do átomo de nitrogênio provoca atividade mais curta e convulsivante, o que acontece com o metohexital.
Referências:
Omoigui S - The Anesthesia Drugs Handbook, 2nd Ed, St. Louis, Mosby Year Book, 1995:344-347.
Stoelting RK - Manual de Farmacologia e Fisiologia na Prática Anestésica. Porto Alegre, Artes. Médicas, 1997:69-77.
Stoelting RK - Barbiturates, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 113-125.


15.S.07 - Resposta: B
Comentário - O flumazenil é um antagonista eficaz, tanto dos agonistas quanto dos agonistas inversos. Acredita-se que os efeitos ansiolíticos dos benzodiazepínícos necessitem de 20 a 30% de ocupação dos receptores, enquanto a hipnose requer 60 a 90%. Podemos, portanto, titular o grau de reversão dos benzodiazepínicos A farmacocinética não se altera de modo significativo com a idade, o sexo e a função renal, mas a sua depuração está alterada na insuficiência hepática. O flumazenil antagoniza melhor a hipnose que a depressão respiratória causada pelos benzodiazepínicos. Em pacientes com traumatismo craniano grave, tratados com midazolam, provoca um grande aumento da pressão intracraniana.
Referências:
Philip BK - Flumazenil. O Antagonista dos Benzodiazepínicos, em: Ornstein E - Novas Drogas em Anestesia. Parte 1. Clínicas de Anestesiologia da América do Norte. Rio de Janeiro, Interlivros, 1993:4: 763-777.
Reves JG, Glass PSA - Anestésicos Venosos Não Barbitúricos, em: Miller RD. Anestesia. 3ª Ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 1993; 251-254.
Whitwan JG, Amrein R - Pharmacology of Flumazenil, Acta Anaesthesial Scand, 1995: S108: 39:3-14.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.08 - Resposta: D
Comentário - As ações benéficas dos benzodiazepínicos estão associadas ao aumento da ação do GABA, modificando o receptor-canal de cloro de tal forma que este permaneça aberto mais tempo. A aminofilina e a fisiostigmina são antagonistas inespecíficos. A cirrose hepática, por diminuir o metabolismo e as proteínas, altera a depuração. Três tipos de agentes ligam-se ao receptor: os ligantes agonistas (potencializam a ação do GABA), os agonistas inversos (diminuem a ação do GABA) e o antagonista (flumazenil). O metabólito desmetildiazepam tem maior meia-vida de eliminação do que o diazepam e contribui para a sonolência prolongada.
Referências:
Philip BK - Flumazenil. O Antagonista dos Benzodiazepínicos, em: Ornstein E - Novas Drogas em Anestesia. Parte 1. Clínicas de Anestesiologia da América do Norte, 1993:4:763-777.
Giadstone O - Agentes de Indução Endovenosa, em: Duke B, Rosenberg SO - Segredos em Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997;88-93.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
Stoelting RK - Opiod Agonists and Antagonists, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 77-112.


15.S.09 - Resposta: D
Comentário - O midazolam modifica a freqüência cardíaca na dependência do estado hemodinâmico do paciente. Os efeitos do midazolam causando dilatação do sistema arterial e venoso podem produzir melhora do débito cardíaco nos pacientes que apresentam pré-carga e pós-carga elevadas. Em pH fisiológico modifica sua configuração espacial tornando-se mais lipossolúvel. Deprime o reflexo de deglutição em doses sedativas e não produz EEG isoelétrico mesmo em altas doses.
Referências:
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 311-328.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 247-291.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.10 - Resposta: B
Comentário - O propofol é o anestésico que apresenta maior taxa de depuração: 20 a 30 ml.kg -1.min-1 . A eltanolona e a cetamina têm a meia-vida de eliminação mais curta. Os benzodiazepínicos apresentam os menores volumes de distribuição. A cetamina possui a menor porcentagem de ligação às proteínas plasmáticas (12%) e o propofol das maiores (98%). A meia-vida de distribuição do propofol é das mais curtas (2 a 4 min) como o tiopental e o etomidato.
Referências:
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 311-328.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 247-291.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.11 - Resposta: D
Comentário - Os benzodiazepínicos, o tiopental, o propofol e o etomidato produzem seus efeitos hipnóticos interagindo com os receptores do ácido gamaminobutírico potencializando sua ação. A cetamina parece agir antagonizando receptores muscarínicos e NMDA e ativando receptores opióides sigma na medula espinhal.
Referências:
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 311-328.
Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 62-65.


15.S.12 - Resposta: E
Comentário - O propofol apresenta os efeitos cardiovasculares mais proeminentemente depressores dentre os hipnóticos devido principalmente à ação depressora direta sobre o miocárdio e a dilatação arterial e venosa (redução na atividade simpática e efeito direto no tono muscular).
Referências:
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven; 1996; 311-328.
Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 62-65.


15.S.13 - Resposta: A
Comentário - A taxa de depuração é a que melhor reflete a meia vida de eliminação dos anestésicos venosos.
Referências:
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412.
Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB - Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absortion, Distribution and Elimination, em: Hardman JG, Limbrid LE, Molinoff PB et al - Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Mc Graw-Hill, 1996; 3-27.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.S.14 - Resposta: A
Comentário - Fármacos com alta taxa de extração hepática, como o etomidato, propofol ou cetamina, dependem principalmente do fluxo sangüíneo hepático para sua eliminação. Já a depuração do tiopental , diazepam ou lorazepam, que apresentam baixa taxa de extração hepática, dependem mais da atividade do sistema enzimático do fígado.
Referências:
Hemelrijck JV, Gonzales JG, White PF - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Loui s, Mosby, 1993;1131-1154.
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412.
Kennedy SK - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1211-1232.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.S.15 - Resposta: C
Comentário- O midazolam é muito solúvel em água na preparação com pH de 3,5. Sua potência é duas a três vezes maior do que a do diazepam. No pH fisiológico, é muito solúvel em lipídios (pH = 7,4). Seu pKa é 6,15, que permite a preparação dos sais solúveis em água. A solução parenteral do midazolam usada clinicamente tem pH = 3,5 e a solubilidade aquosa do midazolam dispensa a necessidade de propilenoglicol na preparação parenteral .
Referências:
Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991;126-128.
Hemelrijck JV, Gonzales JM, White PF - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Rogers MC, Thinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby,1993;1131-1154.
Stoelting RK - Benzodiazepines, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 126-139.
Kennedy SK - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1211-1232.


15.S.16 - Resposta: A
Comentário - A bradicardia induzida pelo fentanil é mais acentuada em cães e seres humanos anestesiados do que conscientes. O mecanismo mais provável da bradicardia induzida pelo fentanil parece ser o estímulo central do núcleo do nervo vago. Este efeito é praticamente abolido pela vagotomia bilateral.
Referências:
Bailey PL e Stanley HT - Farmacologia dos Anestésicos Narcóticos Intravenosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. São Paulo, Manole,1989; 765-819.
Lefkowitz JR, Hoffman BB, Taylor P - Transmissão Neuro-Humoral: Sistema Nervoso Autônomo e Motor Somático, em: Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990; 55-78.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
Lefkowitz RJ, Hoffman BB, Taylor P - Neurohumoral Transmission: The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 105-140.


15.S.17 - Resposta: D
Comentário - O fentanil possui maior volume de distribuição, menor depuração plasmática e vida média mais prolongada quando comparado à morfina. Entretanto, a duração de ação do fentanil, conseqüente a sua elevada lipossolubilidade é muito mais curta quando comparada a da morfina, porque o mesmo é rapidamente distribuído a partir do cérebro para outros tecidos. Entretanto, se o fentanil for administrado em doses muito elevadas, os sítios de ligação periféricos ficam saturados e a ação farmacológica deste agente pode ser significativamente aumentada.
Referências:
Bailey PL, Stanley HT - Farmacologia dos Anestésicos Narcóticos Intravenosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. São Paulo, Manole, 1989;765-819.
Epstein SB, Scott BW - Opioids for Monitored Anesthesia Care, em: Estafanous GF - Opioids in Anesthesia. Boston, Butterworth-Heinemann, 1991;179-207.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.


15.S.18 - Resposta: B
Comentário - Os receptores opióides mu são responsáveis pela analgesia supraespinhal, causando euforia, miose, náuseas e vômitos; além de prurido. Os agentes opióides tem afinidade maior ou menor pelos receptores, sendo que o fentanil possui maior afinidade pelos receptores mu, tanto mu 1 como mu 2.
Referências:
Lubenow TR, McCarthy RJ, Ivankovich AD - Management of Acute Postoperative Pain, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1547-1577.
Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1987; 69-101.
Stoelting RK - Opiod Agonists and Antagonists, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 77-112.


15.S.19 - Resposta: B
Comentário - Os três parâmetros farmacocinéticos mais importantes que regem a administração de um fármaco são: depuração (capacidade do organismo em eliminar o fármaco), volume de distribuição (relaciona a concentração do fármaco no organismo com a concentração do mesmo no plasma) e biodisponibilidade (fração do fármaco absorvida como tal na circulação sistêmica). A vida média de um fármaco depende do seu volume de distribuição (T1/2 a) e da fase de eliminação (T1/2 b), sendo ambas calculadas a partir da concentração plasmática. A T1/2 b permite calcular o tempo necessário à eliminação da substância e apontar a maneira correta de sua administração no sentido de evitar-se acúmulos desnecessários ou nível plasmático insuficiente. Os agentes venosos que possuem meia vida plasmática curta (T1/2 b) e rápida depuração plasmática devem ser administrados por infusão contínua.
Referências:
Benet ZL, Mitchell RJ, Sheiner BL - Farmacocinética: A Dinâmica da Absorção Distribuição e Eliminação dos Fármacos, em: Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990; 2-20.
Duarte DF - Farmacocinética e Farmacodinâmica dos Anestésicos Venosos. Rev Bras Anestesiol, 1994; 44:35-42.
Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB - Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, and Elimanation, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 3-28.


15.S.20 - Resposta: C
Comentário - O propofol caracteriza-se por ser rapidamente conjugado no fígado, a sulfato e glicuronídeo, que são compostos solúveis em água e rapidamente excretados pelos rins. Somente 1% do propofol é excretado inalterado pelos rins. A depuração plasmática do propofol excede o fluxo sangüíneo hepático, o que sugere outro local de metabolização, possivelmente os pulmões.
Referências:
Way LW, Trevor JA - Farmacologia dos Anestésicos Não Narcóticos Intravenosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. São Paulo, Manole,1989; 821-855.
Nocite JR - Anestesia Venosa, em: Auler Jr JOC e Vane LA - SAESP Atualização em Anestesiologia 1992. São Paulo, Atheneu,1993; 285-292.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
Nocite JR - Anestesia Venosa: Farmacologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 1996: 260-271.


15.S.21 - Resposta: C
Comentário - A naloxona é um antagonista puro atuando em todos os receptores opióides. Não é utilizada por via oral devido ao mecanismo de primeira passagem pelo fígado. Não produz nenhum efeito quando administrada em pacientes que não receberam opióides. Atravessa a barreira placentária. A reversão abrupta dos efeitos analgésicos pode provocar estimulação adrenérgica expressa como taquicardia, hipertensão, edema pulmonar e disritmias cardíacas.
Referências:
Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;255-279.
Gozanni JL - Opióides e Antagonistas. Rev Bras Anestesiol, 1994;44:65-73.
Coda B - Opoids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.S.22 - Resposta: E
Comentário - O propofol produz hipotensão arterial, redução da resistência vascular sistêmica e efeito depressor miocárdio direto. Não suprime a resposta adrenocortical ao estresse em dose única ou infusão contínua. Não provoca liberação de histamina. As respostas excitatórias assim como as náuseas e vômitos são raras. Seu veículo não contém agente antibacteriano, exigindo assim técnica asséptica durante sua manipulação e a não utilização das sobras do medicamento.
Referências:
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 227-253.
Stoelting RK- Nonbarbiturate Induction Drugs, em Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 134-147.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Stoelting RK - Nonbarbiturate Induction Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 140-157.


15.S.23 - Resposta: B
Comentário - Algumas drogas são metabolizadas por enzimas específicas, como o álcool o é pela álcool-desidrogenase. Entretanto, muitos compostos são inicialmente metabolizados por uma família de oxidases de múltiplas funções chamadas de citocromo P450 oxidases. Numa segunda fase de metabolização, estas drogas são conjugadas com ácido glicurônico, glicina ou sulfato para viabilizar sua solubilidade em água e posterior excreção pela bile ou urina. Nesta situação encontram-se as drogas acima citadas.
Referências:
Cook CE - Specific Considerations with Liver Disease em Clin Anesth Pro of Massachussetts Gen Hosp. Firestone LL.Boston, Little, Brown Co, 1988; 62-72.
Hudson RJ - Basic Principles of Clinical Pharmacology em Clin Anesth. Basash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 291-318.
Hudson RJ - Basic Principles of Clinical Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.S.24 - Resposta: B
Comentário - O midazolam atua no sistema cardiovascular produzindo hipotensão e taquicardia. Ao contrário do diazepam, os antagonistas H2 não interferem com seu metabolismo. Em doses de indução (0,15 mg.kg-1) reduz o fluxo sangüíneo cerebral em 39% e aumenta a resistência vascular cerebral em 52%. Pode ser diluído em solução de Ringer-lactato. Em pH fisiológico ocorrem mudanças estruturais que o tornam lipossolúvel.
Referências:
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 227-253.
Stoelting RK- Benzodiazepines, em Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 118-133.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Stoelting RK - Barbiturates, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 113-125.


15.S.25 - Resposta: E
Comentário - O lorazepam é bem absorvido por via oral e intramuscular. Por via intravenosa não provoca dor à injeção, flebite ou trombose venosa. É metabolizado no fígado por conjugação com o ácido glicurônico. Não existem metabólitos ativos. Como seu metabolismo não depende das enzimas microssômicas, o envelhecimento tem menor influência sobre seus efeitos. É aproximadamente 5 vezes mais potente que o diazepam.
Referências:
Moyers JR - Preoperative Medication, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 485-503.
Philip BK - Pharmacology of Intravenous Sedative Agents, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby Year Book, 1993; 1087-1104.


15.S.26 - Resposta: D
Comentário - O etomidato reduz a pressão intracraniana, a pressão intraocular, o fluxo sangüíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio, sem alterar a pressão média. Dessa forma, a pressão de perfusão cerebral é mantida ou aumentada, havendo um aumento na relação suprimento/demanda de oxigênio.
Referências:
Reves JG, Glass PSA - Nonbarbiturate intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 243- 279.
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid intravenous anesthetic, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412.
Moyers JR - Preoperative Medication, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.27 - Resposta: C
Comentário - A nalbufina produz analgesia por sua ação agonista nos receptores k. Apresenta efeito antagonista m, revertendo a depressão respiratória induzida pela morfina e pelo fentanil. A nalbufina induz depressão respiratória tanto quanto doses equianalgésicas de morfina, porém exibe um efeito teto; doses maiores que 30 mg não aumentam a depressão respiratória.
Referências:
Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992; 413-438.
Bailey PL, Stanley TH - Narcotic intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 281-366.
Coda B - Opoids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.


15.S.28 - Resposta: B
Comentário - Os solventes dos agentes venosos podem ser um dos fatores responsáveis pela dor à injeção, pelas flebites e mesmo pelas reações alérgicas que se seguem ao uso dos mesmos. A água é o solvente dos barbitúricos e do midazolam; o propilenoglicol é o solvente do etomidato e do diazepam; o polietilenoglicol é o solvente do lorazepam; o propofol tem como solvente óleo de soja, glicerol e fosfatado de ovo purificado.
Referências:
Fragen RJ, Avram MJ - Barbiturates, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 225-242.
Reves JG, Glass PSA - Nonbarbiturate intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 243- 279.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.29 - Resposta: C
Comentário - A naloxona é um antagonista puro dos opióides. Em altas doses ou quando administrada em injeção rápida, pode provocar hipertensão, vômitos, edema pulmonar e antianalgesia. Sua ação dura até 60 minutos nas doses de 0,4 a 1,0 mg.
Referências:
Stone DJ - Recovery Room, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 481-500.
Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 413-38.
Coda B - Opoids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.S.30 - Resposta: B
Comentário - O alfentanil é excelente droga para infusão venosa contínua porque pouco se acumula no organismo, principalmente graças a seu pequeno volume de distribuição. Quando comparado ao fentanil, seu "clearance" é aproximadamente metade do daquele, porém seu menor volume de distribuição faz com que a sua meia vida de eliminação seja bem mais curta que a do fentanil. Apenas 0,4% do alfentanil injetado em bolus é eliminado na urina.
Referências:
Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 413-438.
Bailey PL, Stanley TH - Narcotic intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 281-366.
Coda B - Opoids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.


15.S.31 - Resposta: D
Comentário - O flumazenil é um antagonista específico que pode reverter todos os efeitos centrais dos benzodiazepínicos, incluindo os efeitos hipnótico-sedativo, amnéstico, relaxante musculares e eletroencefalográfico. Não apresenta efeitos próprios, sejam eles sedativos, amnésticos ou cardiovasculares.
Referências:
Reves JC, Glass PSA - Nonbarbiturate intravenous, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 243-279.
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid intravenous anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 385-412.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.32 - Resposta: E
Comentário - Embora o risco exista, o abuso casual de morfina, meperidina e codeína não leva a dependência. Entretanto, o pontencial para determinar dependência é muito grande para os opiáceos mais potentes; uma única experiência com o sufentanil pode ser tão marcante que torna-se impossível abandonar a droga.
Referências:
Arnold WP - Environmental safety including chemical dependency, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 2407-2420.
Berry Aj, Katz JD - Hazards of working in the operating room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 69-90.
15.S.32. Arnold WP - Environmental Safety Including Chemical Dependency, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2701-2717.
Berry AJ, Katz JD - Hazards of Working in the Operating Room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.S.33 - Resposta: B
Comentário - Os benzodiazepínicos atuam no sistema límbico e em receptores específicos do SNC. A cimetidina potencializa a ação ansiolítica mas o flumazenil é um antagonista. O Midazolam facilita a ação inibitória GABA. O midazolam tem ação mais curta que o flunitrazepam.
Referências:
Wood M - Intravenous anesthetic agents. In Drugs and Anesthesia. Wood M, Wood AJJ. 2nd Ed, Baltimore, USA. Williams & Wilkins, 1990; 179-223.
Rall TW - Hypnotics and sedatives; Ethanol. In The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th Ed, Goodman Gilman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P. New York Pergamon Press, 1990; 345-382.
Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA - Hypnotics and sedatives; Ethanol, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 361-398.


15.S.34 - Resposta: D
Comentário - A euforia, analgesia supraespinhal, depressão da ventilação e dependência física são características dos receptores "mu", enquanto que a disforia e alucinação são características dos receptores "sigma". Os receptores "kappa" promovem analgesia espinhal e os receptores "delta" modulam a atividade dos receptores "mu".
Referências:
Murphy MR - Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 256-7.
Bailey PL, Stanley TH - Farmacologia dos anestésicos narcóticos intravenosos. In: Miller RD - Anesthesia. 2ª Ed, S.Paulo, Manole, 1989; 765-804.
Coda B - Opoids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.


15.S.35 - Resposta: A
Comentário - A resposta simpática de aumento da FC e da contratilidade do miocárdio é mascarada pela administração de várias drogas (benzodiazepínicos, barbitúricos, anestésicos inalatórios), sendo contudo até aumentada pela administração de cetamina e pancurônio. O midazolam e o diazepam apresentam-se como drogas úteis na indução da anestesia apresentando menor depressão do miocárdio que o etomidato e tiopental. A cetamina no paciente grave tem também um efeito cardiodepressor, mas continua sendo menos deletéria que o tiopental sódico.
Referências:
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioids Intravenous Anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 235-6.
Way WL, Trevor JA - Farmacologia dos anestésicos não narcóticos. In: Miller RD - Anesthesia. 2ª Ed, S.Paulo, Manole, 1989; 821-49.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.36 - Resposta: B
Comentário - O antagonista opióide puro é a naloxona. Nalorfina e levalorfan são antagonistas-agonistas e os demais são agonistas e antagonistas.
Referências:
Wood M - Opioid Agonists and Antagonists. In Drugs and Anesthesia. Pharmacology for Anesthesiologists, 2ª Ed, Wood M, Wood AJJ, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990: 129-178.
Jaffe JH, Martin WR - Opioid Analgesics and Antagonists. In the Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman e Gilman. 8th Ed, New York, 1990: 510-517.
Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.


15.S.37 - Resposta: D
Comentário - O diazepam em doses clínicas é capaz de produzir um curto período de amnésia anterógrada, mas não produz amnésia retrógrada. Ainda em doses clínicas não possui atividade analgésica embora não tenha a ação anti-analgésica do tiopental. A biotransformação do diazepam ocorre no fígado pelo processo oxidativo microssomal hepático. A cimetidina inibe as enzimas oxidativas, prolongando, portanto, a ação do diazepam. O diazepam não é o benzodiazepínico de escolha nas anestesias ambulatoriais, uma vez que a sua meia-vida de eliminação T1/2 beta é muito longa, maior do que 24 horas, incluindo-se aí a meia-vida de eliminação de seus metabólitos ativos.
Referências:
Reves JG - Benzodiazepines. In Prys - Roberts C - Pharmacokinetics of Anesthesia, 1ª Ed, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1984: 159-178.
Dundee JW, Wyant GM - Intravenous Anesthesia, 2ª Ed, Edinburg, Churchill-Livingstone, 1988:189-193.


15.S.38 - Resposta: B
Comentário - Um dos efeitos colaterais do etomidato é o bloqueio da síntese de esteróides por inibição enzimática. Nas doses de 0,3 mg.kg-1, no entanto, causa apenas inibição enzimática parcial, com supressão discreta da secreção córtico-supra- renal. É uma droga que pode ser indicada para pacientes com história de asma.
Referências:
Reis MGR et al - Etomidato: alguns efeitos endócrinos e metabólicos. Rev Bras Anestesiol, 1986; 36: 289-294.
Pederneiras SG et al - Estudo comparativo do etomidato com o tiopental sódico como agente de indução anestésica. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37: 311-319.


15.S.39 - Resposta: A
Comentário - O tiopental sódico e o metohexital sódico causam queda nos níveis séricos do potássio. O pico deste efeito ocorre entre o 2º e o 3º minutos da administração e normaliza-se no 10º minuto aproximadamente. O tiopental sódico reduz o grau de hipercalemia causada pela succinilcolina e, quanto a isto, tem efeito protetor maior do que o metohexital sódico.
Referências:
Way WL, Trevor AJ - Pharmacology of intravenous nonnarcotic anesthetics, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2ª Ed, New York, Churchill-Livingtone, 1986: 779-783.
Jones RM - Inhalational and intravenous anesthetic agents, em Nimmo W e Smith G, Anesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989:34-59.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.


15.S.40 - Resposta: C
Comentário - Os anestésicos venosos, em geral, tendem a reduzir o fluxo sangüíneo cerebral, a pressão intracraniana e o consumo de O2 cerebral, exceto a quetamina. Mas, o tiopental sódico e o etomidato são, dentre todos os anestésicos venosos, os que mais diminuem o fluxo sangüíneo cerebral e por isto são as drogas de eleição em pacientes com aumento da pressão intracraniana
Referências:
Cremonesi E & Mizumoto N - Anestesia para neurocirurgia. in Cremonesi E - Temas de Anestesiologia. São Paulo, Sarvier, 1987:341.
Shapiro HM - Anesthesics effects upon cerebral blood flow, cerebral metabotism, eletroence- phalogram , and evoked potentials. Em Miller RD - Anesthesia. 2ª ed, NewYork, Churchill Livingstone,1986:1270 e 1591.
Drummond JC; Patel PM - Cerebral Physiolgy and the Effects of Abesthetics and Techniques, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 695-734.


15.S.41 - Resposta: C
Comentário - O etomidato tem pequeno efeito na hemodinâmica cardiovascular. Comparado com os outros anestésicos o etomidato produz o balanço mais favorável entre o suprimento e a demanda de oxigênio pelo miocárdio, com aumento proporcionalmente maior do fluxo sangüíneo e menor do metabolismo, sugerindo um efeito semelhante ao determinado pela glicerina. Com o tiopental, a quetamina e o Alfatesin® ocorre aumento proporcional tanto do fluxo como do oxigênio miocárdicos; com o propofol ocorre diminuição proporcional destes 2 parâmetros.
Referências:
Fragen RJ - Newer intravenous agents. in ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Vol 15. American Society of Anesthesiologists, 1987:35.
Dundee JW de wyant GM - Intravenous anesthesia. Edinburg, Churchill Livingstone, 1988; 110,139,163.


15.S.42 - Resposta: E
Comentário - O midazolam é o mais recente benzodiazepínico introduzido na prática clínica. Após a administração por via oral, é rapidamente absorvido no trato gastrintestinal devido à sua alta solubilidade lipídica. A biodisponibilidade do midazolam por via oral é de apenas 40-50% da dose ingerida. Na circulação sangüínea de indivíduos jovens, 96% do midazolam se liga às proteínas plasmáticas. A concentração plasmática é diminuída por redistribuição tecidual e biotransformação hepática por oxidação nos microssomas. É metabolizado em 1-hidroximidazolam, 4-hidroximidazolam e 1,4-hidroximidazolam, que sofrem conjugação com o ácido glicurônico e são eliminados pelo rim.
Referências:
Kulczynski R - Midazolam na indução anestésica. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37 (CBA): 20.
Vanetti L F A - Midazolam: Farmacocinética. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37 (CBA): 22.


15.S.43 - Resposta: D
Comentário - O tiopental é preparado para uso clínico dissolvido em soro fisiológico ou água destilada em solução a 2,5%. A diluição pode ser maior para uso em idosos ou pacientes em mau estado (1,25%). Esta solução, após preparada, permanece estável em temperatura ambiente cerca de 2 semanas. A 4°C é estável até 4 semanas.
Referências:
Vianna PTG, Braz JRC in Posso IP - Anestesiologia, Panamed, São Paulo, 1986: 228.


15.S.44 - Resposta: C
Comentário - Os tiobarbituratos derivam de uma combinação de uréia e ácido malônico. A maioria dos relaxantes musculares são aminas quaternárias. As aminas simpaticomiméticas são cadeias alifáticas ramificadas com radicais aminados. Os tranqüilizantes são freqüentemente fenotiazínicos ou carbamatos A morfina é um derivado natural do ópio, pertencente ao grupo dos alcalóides fenantrênicos.
Referências:
Duarte DF - Analgésicos. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:149-51.
Pereira E - Agentes anestésicos utilizados por via venosa. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:127-42.


15.S.45 - Resposta: A
Comentários - O fentanil, derivado morfínico sintético, potente analgésico, é uma das grandes conquistas da anestesiologia moderna. Ao lado de outros opióides mais recentes, atua em receptores específicos conferindo ao aparelho cardiovascular as condições em que haverá proteção ao seu funcionamento: manutenção da pressão arterial à intubação e manutenção da freqüência cardíaca, com tendência à leve bradicardia por predomínio vagal. Os problemas que envolvem seu uso referem-se à liberação de histamina, depressão respiratória e rigidez torácica, além de possível interação com drogas inibidoras de MAO. A instabilidade cardiovascular insere-se dentre as principais indicações para o uso do fentanil como agente indutor.
Referências:
Stanley TH - Intravenous anesthesia advantages and disadvantagens, ASA 1986: 228-243.
Collins VJ - Princípios da anestesiologia, 2ª Ed, Guanabara Koogan, 1978:320.


15.S.46 - Resposta: C
Comentário - O etomidato, derivado imidazólico, é potente hipnótico não esteróide, desprovido de efeito analgésico, constituindo-se em mais um recurso de importância para o anestesiologista. Os tremores (mioclonias) apresentados por alguns pacientes não se associam à alterações do EEG e sobretudo ocorrem em pacientes não pré-medicados. A justificativa para sua ocorrência é a estimulação de núcleos subcorticais ou mesmo sua geração em nível medular. A associação do etomidato com morfínicos ou diazepam administrados previamente reduz a sua ocorrência ou mesmo os faz desaparecer. Contudo, se persistirem acentuadamente, podem determinar a suspensão do uso da droga. Veias de pequenos calibres estão sujeitas à irritação vascular, notadamente após injeções rápidas e não diluídas. Tal complicação é atribuída não à liberação de histamina, mas provavelmente ao pH de solução (5.0).
Referências:
Fragen RJ - Newer intravenous agents. ASA, 1986; 241.


15.S.47 - Resposta: E
Comentário - As soluções de tiopental, habitualmente a 2,5%, são alcalinas e, se depositadas fora da veia, agem como irritantes, podendo causar até mesmo necrose tissular. Se mais concentradas (5,0% ou mais) causarão danos importantes ao endotélio vascular. Se administradas por via intrarterial inadvertidamente irão gerar uma vasoconstrição a partir do território vascular, irradiando-se para a extremidade do membro, seguindo-se dor intensa, palidez, cianose e posteriormente gangrena. As soluções menos concentradas (2,5% por exemplo) causam lesões menos graves, enquanto as mais concentradas (10% por exemplo) são lesivas em maior grau e em menor quantidade. O fator que determina a lesão é a concentração e a gravidade das lesões dependerá da instituição, ou não, imediata do tratamento: lidocaína a 1% pela mesma via; droperidol ou cloridrato de papaverina diluído em soro fisiológico administrado pela mesma via da lesão, além de bloqueio simpático no membro atingido.
Referências:
Pereira E - Agentes anestésicos utilizados por vias venosas, Rev Bras Anestesiol, 1980;30:2-129.
Collins VJ - Princípios de Anestesiologia, 2ª Ed, Guanabara Koogan, 1978; 320.
Collins VJ - Barbiturate Intravenous Anesthetic Agents: Thiopental em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 653-688.


15.S.48 - Resposta: D
Comentário - Os barbitúricos podem induzir a síntese do ácido amino-levulínico, existente nas mitocôndrias hepáticas e ligada ao metabolismo de porfirinas, aumentando a síntese do pigmento heme no fígado e precipitando o ataque agudo de porfíria.
Referências:
Goodman LS, Gilman AG, Reli TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7a Ed, McMillan Publish Co. New York. 1985; 294 o 358.
Aguiar OG - Função Hepática e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 198G; 30(1): 73.
Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA - Hypnotics and sedatives; Ethanol, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 361-398.


15.S.49 - Resposta: B
Comentário - À medida em que o diazepam vai sendo metabolizado nas primeiras 24 horas, o seu metabólico N-desmetildiazepam vai aumentando na sua concentração plasmática. Após esse tempo diminui ao mesmo tempo a concentração plasmática do diazepam e do seu metabólito. Independente disso observa-se elevação dos níveis plasmáticos de diazepam em dois tempos: o primeiro seis a oito horas após a administração e o segundo numa taxa menor cerca de 10 e 12 horas após. Este fato tem importância clínica porque os pacientes têm tendência nesses tempos a voltar a apresentar sonolência. Esses aspectos da metabolização da distribuição e redistribuição do diazepam não o contra-indicam na anestesia pediátrica, geriátrica, neurológica ou obstétrica, no entanto, constituem fator limitante do seu emprego em anestesia ambulatorial.
Referências:
Dundee JW - Anestésicos Intravenosos, 1ª Ed, Salvat Editores, SA, Malorca, 41 - Barcelona - 1982;88-89.


15.S.50 - Resposta: C
Comentário - O diazepam atua seletivamente sobre as vias polissinápticas do sistema nervoso central, atua sobre as estruturas do sistema límbico e diminui tanto a atividade espontânea quanto a resposta aos impulsos aferentes sensitivos. A sua ação ansiolítica é menor do que a do flunitrazepam. O mecanismo de ação do diazepam está relacionado ao metabolismo ou à ação do ácido gama-amino-butírico (GABA), sendo que nos locais onde o GABA causa inibição pré ou pós-sinápticas o diazepam provoca efeito semelhante. O diazepam aumenta a latência do sono REM, diminui a freqüência de movimentos do globo ocular durante o sono REM. Além disso aumenta o número de ciclos REM, diminuindo o número de deslocamento para estágios mais leves e a quantidade de movimentos do corpo. Portanto o diazepam em doses clínicas altera a latência, o tempo e os ciclos do sono REM, não o abolindo totalmente.
Referências:
Goodman & Gilman - As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 6ª Ed, Guanabara Koogan, 983; 301-307.
Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA - Hypnotics and sedatives; Ethanol, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 361-398.


15.S.51 - Resposta.: D
Comentário: A morfina não altera o limiar ou a resposta dos terminais nervosos aferentes nociceptivos e também não diminui a velocidade de condução do estímulo doloroso. Ela interfere com a percepção dolorosa a nível central. A morfina diminui a resposta do hipotálamo aos estímulos aferentes. Altera o ponto de equilíbrio dos mecanismos termorreguladores hipotalâmicos de modo que a temperatura corporal cai ligeiramente após doses terapêuticas.
Referências:
Gilman AG, Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 6ª Ed, Guanabara Koogan.
Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.


15.S.52 - Resposta: E
Comentário - O principal metabólito do diazepam, o N-desmetildiazepam é apenas um pouco menos potente como sedativo e relaxante muscular do que a droga principal. Nas primeiras 24 h a concentração deste metabólito aumenta e depois declina. Este é um dos motivos da lenta recuperação observada nos pacientes que fazem uso desta droga.
Referências:
Dundee JW - Intravenous anaesthetic agents. London Edward Arnold, 1979;67, 68 p.


15.S.53 - Resposta: A
Comentário - Destas drogas, apenas o diazepam causa diminuição do consumo de O2 pelo miocárdio. As outras, quer pelo aumento de atividade simpática, quer pelo aumento da atividade muscular, aumentam o trabalho cardíaco e portanto o consumo de O2.
Referências:
Nocite JR - Anestesia e consumo de oxigênio pelo miocárdio. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31: 377-381.


15.S.54 - Resposta: D
Comentário - Movimento muscular tipo extrapiramidal pode ser observado após o uso do droperidol que são tratadas com a administração de sulfato de atropina ou benzatropina. Estes, são agentes antiparkinsonianos.
Referências:
Goodman LS & Gilman A - The pharmacological basis of therapeutics, 6th Ed, New York, Macmillan Publ, 1980; p. 286.
Collins VJ - Principles of Anesthesiology, 2ª Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1976; 510.
Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.


15.S.55 - Resposta: D
Comentários: A barreira sangue-cérebro dificulta a captação de certas substâncias pelo sistema nervoso central, a comparação com outros órgãos. Entretanto, não há uma estrutura específica que possa ser definida como barreira, mas há uma resistência variável à absorção das substâncias pelo cérebro. Enquanto os agentes inalatórios, os opiáceos, os tiobarbituratos e os anestésicos locais cruzam-se facilmente, os relaxantes musculares tem grande dificuldade em cruzá-la.
Referências:
Atkinson RS, Rushman GB & Lee AJ - A Synopsis of Anaesthesia, 8ª ed, Wright, Bristol, 1977:37.


15.S.56 - Resposta: A
Comentário - Queixas de ardência são frequentes quando o diazepam á injetado em veias periféricas, especialmente as do dorso da mão. Flebite, nessa localização, não é sequela incomum. A mistura de diazepam a 1:10 com sangue resulta em hemólise de aproximadamente 50% dos eritrócitos, em contraste com 2 a 3% de hemólise que se verifica com morfina ou tiopental.
Referências:
Dundee JW & Wyant SM - Intravenous Anaesthesia, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1974:258.


15.S.57 - Resposta: D
Comentário - Após injeção venosa, a imediata captação do tiopental nos tecidos ricamente perfundidos é atingida um minuto após a injeção venosa simples e sua rápida redistribuição é responsável pela curta ação da droga, quando administrada em pequenas doses.
Referências:
Gray CT, Nunn JF & Utting JE - General Anaesthesia, Butterworths, London, 1980:224.


15.S.58 - Resposta: D
Comentários - "O tiopental para uso retal foi preparado primeiramente em solução aquosa e, subseqüentemente, como supositório ou suspensão. Doses e respostas com diferentes preparos são similares e, para efeito prático, a solução a 2 ou 2,5%, de uso venoso, é frequentemente a mais conveniente. A dose usual para crianças que não receberam outro tipo de sedativo é 30 mg.kg-1. Se for dose suplementar, diante de sedação inadequada, deve-se limitar a 20 mg.kg-1."(Smith) "Dosagem - Adultos 1 g/22,72 kg de peso ou 44 mg.kg-1. Crianças para anestesia de base 1 g/22,72 kg de peso corporal ou 44 mg.kg-1 (ou seja 0,44 ml de solução à 10% para cada quilograma de peso corporal) Crianças para hipnose - 1 g/34,95 kg de peso corporal. Há redução de 10% da dose para pacientes debilitados, anêmicos ou idosos, enquanto que, para os casos obstétricos, a dose recomendada é de cerca da metade daquelas em casos cirúrgicos."(Collins)
Referências:
Smith R - Technics for the induction of anesthesia, in Anesthesia for Infants and Children, 4ª ed, Guanabara, 1980:153.
Collins VJ - Anestesia Retal, em Princípios de Anestesiologia, 2ª ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,1978:371.
Collins VJ - Barbiturate Intravenous Anesthetic Agents: Thiopental em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 653-688.


15.S.59 - Resposta: C
Comentários - 6 a 8 horas após a administração de diazepam e a conseqüente entrada da droga na circulação, há um aumento da concentração plasmática dessa substância. Em torno de 10 a 12 horas, há um segundo aumento, porém de menor intensidade. Embora não esteja provado, acredita-se que este fato seja consequente à recirculação entero-hepática. In-dependentemente de sua causa, o aumento nos níveis plasmáticos que ocorre em torno de 6 a 8 horas após a aplicação é de importância clínica, pois os pacientes podem ter a tendência de entrar em sono, outra vez, nesse período.
Referências:
Aldrete & Stanley - Trends in Intravenous Anesthesia, Chicago, 1980:221.


15.S.60 - Resposta: E
Comentário - A ação farmacológica dos opiáceos é decorrência de sua afinidade aos receptores opióides existentes no organismo. Algumas ações, tais como a analgesia, a sonolência e as náuseas, são comuns a todos os opiáceos, embora em intensidade variável. Outras, como a ação anticolinérgica da meperidina, a ação espática sobre a musculatura estriada dos derivados da fenopiridina e ação parassimpática da morfina são individuais. Estes fatos sugerem a existência de mais de um tipo de receptores opióides com ações fisiológicas diversas.
Referências:
Atkinson & Lee - A Synopsis of Anaesthesia, Wright & Sons, 1977:112-3


15.S.01 - Resposta: C
Comentário - As características farmacológicas das drogas assinaladas são:
  Metabolismo e Eliminação Biodisponibilidade (após via oral) Estabilidade (efeito quinidínico) Solubilidade Atividade intrínseca
Atenolol Renal Moderada (50%) Não há Hidrossolúvel Não há
Esmolol Esterases Não há Não há Hidrossolúvel Não há


Referências
Moss J, Craigo PA - The Autonomic Nervous System, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994;558
Zipes DB - Tratamiento de las arritmias. Técnicas Farmacológicas, Eléctricas y Quirúrgicas, em: Braunwald E - Tratado de Cardiología, 5ª Ed, México DF, McGraw-Hill Interamericana, 1999,662


15.S.62 - Resposta: D
Comentário - Foram identificadas 3 famílias de peptídeos opióides endógenos: encefalinas, endorfinas e dinorfinas. Seus receptores pertencem a família dos receptores acoplados à proteína G (Gs - estimulante da adenil ciclase; Gi - inibidor da adenil ciclase), que possuem três subunidades (alfa, beta, gama). A ligação do opióide com a proteína Gi desencadeia uma série de reações que inclui a inibição da atividade da adenil ciclase, diminuição do AMP cíclico, aumento da gK+, redução da gCa2+ e modulação do sistema da fosfolipase C. Ocorre hiperpolarização e inibição da liberação do neurotransmissor.
Referências
Coda BA - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;330-331
Reisine T, Pasternak G - Opioid Analgesic and Antagonists, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al - Goodman & Gilman's the Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Ed, New York, McGraw-Hill, 1996;526


15.S.63 - Resposta: E
Comentário - Estas características farmacocinéticas sugerem que a droga tem efeitos de duração ultra curta e não se acumula nos tecidos. A recuperação do efeito será independente da duração da infusão. Devido a rápida depuração sua concentração sangüínea varia rapidamente e na mesma direção da velocidade de infusão.
Referências
Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999;100-101
Rosow CE, Dershwitz M - Pharmacology of Opioid Analgetic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby, 1998;1246-1247


15.S.64 - Resposta: C
Comentário - A anestesia venosa total utiliza o princípio de que cada droga possui uma faixa terapêutica de concentração sangüínea efetiva. Para atingir este nível plasmático, uma dose inicial é calculada para rapidamente atingir a concentração terapêutica, seguida de uma infusão contínua para compensar as perdas pela redistribuição e eliminação. Os cálculos são baseados em modelos farmacocinéticos e a velocidade de infusão ajustada pela resposta farmacodinâmica. A partir da interrupção da administração ocorre um decaimento da concentração plasmática, cuja velocidade dependerá do perfil da meia-vida sensível ao tempo de infusão da droga, da redistribuição e da eliminação. As drogas mais indicadas são aquelas com um curto tempo de equilíbrio, menor meia-vida sensível ao tempo de infusão e elevada taxa de depuração. Isto permite indução rápida, queda acelerada da concentração plasmática e mínima capacidade para acúmulo exponencial.
Referências
Gupta VL, Glass PSA - Total Intravenous Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby, 1998; 1263-1264, 1273-1274, 1283-1284
Fragen RJ - Total Intravenous Anesthesia, em: Fragen RJ - Drug Infusion in Anesthesiology, 2nd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 152-154


15.M.01 - Resposta: C
Comentário - As drogas a e c são agonistas completos (máxima eficácia), sendo que a é mais potente que c (menor dose para o mesmo efeito). A eficácia de b é menor, caracterizando um agonista parcial. Possíveis exemplos para os agentes apresentados seriam fentanil (a), buprenorfina (b) e morfina (c).
Referências:
Coda BA - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Carr DB, Lipkowski AW - Mechanisms of Opioid Analgetic. Rogers MC, Tinker JH,
Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993:1106.
Rosow CE, Dersshwitz M - Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1233-1259.


15.M.02 - Resposta: A
Comentário - Os benzodiazepínicos aumentam a ação inibitória mediada pelo GABA através da ligação a receptores específicos que localizam-se ao lado do receptor do GABA. Na medula eles podem se ligar aos receptores da glicina. Estes fármacos não ativam os receptores do glutamato, que é um neurotransmissor excitatório.
Referências:
Silverman DG, Connely NR - Mechanisms of General Anesthesia, em: Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 21-22.
Bloom FE - Neurotransmission and the Central Nervous System, em: Hardman JG, Limbird LE - Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 105-140.


15.M.03 - Resposta: D
Comentário - Genericamente, as interações de drogas podem ser classificadas em farmacêuticas, farmacocinéticas ou farmacodinâmicas. Interações farmacêuticas resultam de incompatibilidade fisico-química de drogas entre si ou entre estas e outros líquidos injetáveis. A mistura de tiopental com atracúrio, por exemplo, pode causar não só precipitação do barbitúrico, como inativação do atracúrio devido à alterações no pH (reação de Hoffman). Interações farmacocinéticas resultam da interferência de uma droga na absorção ou na biodisponibilidade de outra. O uso de anestésicos voláteis por exemplo, pode, ao reduzir o fluxo sangüíneo hepático, causar queda na eliminação e prolongamento do efeito de alguns anestésicos venosos. Interações farmacodinâmicas ocorrem quando uma droga altera o efeito de outra como resultado de ação no mesmo receptor ou mesmo sistema. É o caso da potencialização do efeito de anestésicos venosos pelo álcool, ou da contraposição ao efeito daquelas mesmas drogas produzida por substâncias excitatórias, como a anfetamina.
Referências:
Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.M.04 - Resposta: E
Comentário - O volume de distribuição relaciona a concentração do agente no organismo à concentração do agente no plasma. Este volume varia com pKa do agente, fluxo sangüíneo tissular, coeficiente de partição tecido/sangue, ligação protéica, idade e sexo do paciente.
Referência:
Benet LZ, Mitchel JR, Sheiner LB - Farmacocinética: Dinâmica da Absorção, Distribuição e Eliminação dos Fármacos, em Gilman AG - As bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991; 2-20.
Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB - Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, and Elimanation, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 3-28.


15.M.05 - Resposta: B
Comentário - Os opióides aumentam o tônus dos músculos ureterais e detrussor da bexiga, diminuem a liberação de ADH e a resposta metabólica ao estresse. A contração do esfíncter de Oddi produz, em pacientes acordados, dor epigástrica com cólica biliar que pode mimetizar a angina de peito.
Referências:
Murphy MR - Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 259-60.
Bailey PL, Stanley TH - Farmacologia dos anestésicos narcóticos intravenosos. In: Miller RD, Anesthesia. 2ª Ed, São Paulo, Manole,1989;765-804.
Coda B - Opoids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.


15.M.06 - Resposta: B
A recirculação êntero-hepática do diazepam como substância livre e de seus metabólitos com atividade farmacológica (desmetil-diazepam) pode provocar segundo pico plasmático, 6 a 8 horas após a sua injeção intravenosa.
Referências:
Vianna PTG, Braz JRC - Anestesia Venosa, em Anestesiologia, Posso IP, São Paulo, Panamed Editorial, 1986: 239.


15.M.07 - Resposta: C
Comentários - Os benzodiazepínicos exercem seus efeitos ocupando os receptores benzodiazepínicos que modulam a atividade do ácido gamaaminobutírico (GABA), o maior neurotransmissor inibitório do cérebro. Os receptores benzodiazepínicos se constituem em parte do complexo do receptor GABA na membrana subsináptica do neurônio efetor e sua ativação pelos benzodiazepínicos determina abertura dos canais de cloro e hiperpolarização da membrana, a qual torna-se resistente à excitação neuronal.
Referência:
Reves JG, Glass PSA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em Anesthesia, Miller R D, 3th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 247.
Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1987: 117.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.
Stoelting RK - Benzodiazepines, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 126-139.


15.M.08 - Resposta: C
Comentário - Em conseqüência da ação da morfina no receptor mu, pode-se ter analgesia, bradicardia, sedação, depressão respiratória, euforia e dependência física. Opióides, como a pentazocina, que agem no receptor sigma podem provocar disforia, delírio, midríase, alucinações, taquicardia e hipertensão.
Referências:
Bayle PL, Stanley TH - Narcotic Intravenous Anesthetics, em Anesthesia, Miller RD, 3th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 287.
Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1987: 71.


15.M.09 - Resposta: E
Comentário - Há 4 mecanismos pelos quais as drogas são metabolizadas no fígado: oxidação, redução, conjugação e hidrólise. A mais comum é a oxidação, dependente do sistema microssomal.
Referências:
Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5ª Ed, Butterworths, London, 1989; 389.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1ª Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:145-148.
Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.


15.M.10 - Resposta: A
Comentário - Alterações na estrutura da molécula da morfina produzem mudanças em suas propriedades clínicas: no grupo hidroxila do C3 aumentam o efeito estimulante central e diminuem os efeitos analgésicos e depressores sobre a respiração. Exemplo: codeína. Alterações em C6 aumentam a excitação central e a potência analgésica. A quebra do grupamento éter melhora a absorção oral (levorfanol). A substituição do grupo alil do radical metil do nitrogênio produz um antagonista opiáceo: nalorfina.
Referências:
Bailey PL, Stanley TH - Intravenous narcotic anesthetic, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2ª Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986:745-778.
Jones RM - Inhalational and intravenous anesthetic agents, em Nimmo W e Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications,1989: 34-59.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.


15.M.11 - Resposta: E
Comentário: O trato gastrintestinal é o único sistema fora do sistema nervoso central com concentração significativa de receptores opióides. Os opióides retardam o esvaziamento gástrico, aumentam o tônus intestinal e diminuem atividade propulsiva, aumentado o tempo de trânsito através do íleo e do cólon. Aumentam, também, a pressão no duco biliar comum e produzem espasmo do esfíncter de Oddi, sendo contra-indicados na cólica biliar e nas investigações radiológicas do trato biliar. A náusea e o vômito são efeitos colaterais indesejáveis dos opióides e ocorrem pela estimulação do quimiorreceptor da zona de gatilho.
Referências:
Dundee JW, Wyant GM - Intravenous Anaesthesia, 2ª Ed, Edenbergh, Churchill Livingstone, 1988:216.
Nocite JR, Jorge Filho l, Nunes AMM, Takahashi P - Efeito da Morfina Peridural sobre a Pressão nas Vias Biliares. Rev Bras Anestesiol, 1989; 39(3): 169-174.


15.M.12 - Resposta: E
Comentário - O tiopental é depressor direto do miocárdio, determinando diminuição, dose dependente, do volume sistólico e dilatação do sistema de capacitância, o que determina diminuição do retorno venoso. O decréscimo dos níveis centrais de catecolaminas aumenta a depressão do miocárdio e a venodilatação. Como resultado destas ações, ocorre estimulação simpática reflexa compensatória através do barorreceptor, com a ocorrência de taquicardia e hipotensão arterial.
Referências:
Fragen RF - Newer intravenous agents. Em, ASA - Refresher Courses in Anesthesiology, American Society of Anesthesiologists,1987:987:34-5.
Vianna PTG & Braz JRC - Anestesia Venosa. In: Posso IP - Anestesiologia. São Paulo, Panamed Editorial, 1986:230.


15.M.13 - Resposta: B
Comentário - Duas das características do Etomidato são altamente interessantes na cardioversão: a sua curta duração de ação e a boa estabilidade cardiovascular. Esta droga deve ser injetada lentamente, tendo em vista que os pacientes com estas disritmias têm, geralmente, velocidade circulatória retardada. Um inconveniente do etomidato é a incidência elevada de náuseas e vômitos, quando comparado a outros hipnóticos.
Referências:
Nocite JR et al - Etomidato em Anestesia para Cardioversão. Rev Bras Anestesiol, 1986:36:327-8.
Marshall EB, Wollman H - Anestésicos Gerais. In: Goodman e Gilman. As Bases farmacológicas da terapêutica. 7ª Ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 1985:193.
Marshall BE, Longnecker DE - General Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 307-330.


15.M.14 - Resposta: E
Comentário - A biotransformação dos tiobarbitúricos é primariamente realizado no fígado pelo sistema microssomial e, em pequena parcela, pelos rins e cérebro. A aparente tolerância aos barbitúricos deve-se ao aumento da atividade enzimática microssomial. Entretanto, esta tolerância não significa aumento da dose letal. A velocidade de metabolização hepática dos barbitúricos é de 10 a 15%. São genericamente biodegradados por cinco vias. Além das quatro citadas na questão inclui-se perda do grupo alquil ligado a C5.
Referências:
Vianna PT, Braz JRC - Anestesia venosa in: Posso IP - Anestesiologia, 1ª Ed, Panamed, São Paulo, 1986: 228.
Pereira E - Agentes Anestésicos utilizados por via venosa. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(2): 133.


15.M.15 - Resposta: A
Comentário - Os barbitúricos diminuem a pressão intracraniana ao provocarem aumento da resistência vascular cerebral e diminuição do fluxo sangüíneo cerebral; deprimem a fibra miocárdica, provocando redução do débito cardíaco; os barbitúricos aumentam o fluxo sangüíneo coronariano.
Referências:
Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General Anaesthesia, 4ª Ed, Butterworths. London, 1985 230-232.
Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7a ed, MacMillan Publish Co, New York, 1985; 355.360.
Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA - Hypnotics and sedatives; Ethanol, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 361-398.


15.M.16 - Resposta: B
Comentário - A quetamina aumenta a liberação de catecolaminas e produz cardioestimulação embora possua ação depressora sobre o miocárdio isolado. A quetamina possivelmente impede a recaptação da noradrenalina pelos terminais nervosos adrenérgicos e não previne a aspiração do conteúdo gástrico.
Referências:
Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General Anaesthesia, 4ª Ed, Butterworths, London, 1980 249.
Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7a Ed, MacMillan Publish Co. New York, 1985- 298.


15.M.17 - Resposta: B
Comentários: Sabemos que dentre as ações farmacológicas da morfina, a analgésica causa diminuição do diâmetro pupilar (às vezes pupila puntiforme), redução do volume corrente e do volume minuto, podendo em dose alta causar até depressão respiratória. Em doses habituais, não interfere na memória.
Referências:
Carl Hug - "What are the role of narcotic analgesics in anesthesia" ASA Refresher. 1981; p. 71.


15.M.18 - Resposta: B
Comentário - Das drogas acima apenas a clorpromazina e o haloperidol fazem parte do grupo dos neurolépticos. O clordiazepóxido faz parte do grupo dos tranqüilizantes e a imipramina faz parte do grupo dos antidepressivos tricíclicos.
Referências:
Zanini Oga - Farmacologia aplicada. Atheneu Editora. S.P., 1979; p. 323.


15.M.19 - Resposta: A
Comentário - O etomidato, sintetizado em 1972 e recentemente lançado no Brasil, é um anestésico venoso de ação rápida com grande potência hipnótica, desprovida de ação analgésica e cuja duração da efeito é curta (cerca de 3 a 5 minutos). Ao lado destes predicados possui efeitos indesejáveis como dor à injeção, miocloniais e hipertonia; estes efeitos podem ser reduzidos utilizando-se como via de administração veia calibrosa, fazendo injeção lenta e usando medicação pré-anestésica, principalmente com hipnoanalgésicos. Outros aspecto favorável deste anestésico é não causar liberação de histamina.
Referências:
Dundee JW - Intravenous anaesthetic agents. Edward Arnald, 1979; 46-66 p.
Katayama M - Etomidato: uma nova opção na indução anestésica. Rev Bras Anestesiol, 34: 6:379-380.


15.M.20 - Resposta: A
Comentário - Inúmeras publicações científicas têm demonstrado que o cloridrato de naloxona á capaz de reverter eficazmente a depressão respiratória induzida pelo fentanil e outros morfinomiméticos. Também tem sido demonstrado que a naloxona, que é um antagonista puro dos morfinomiméticos, apressa o retorno da consciência dos pacientes sob a ação daquele grupo de drogas. Alguns autores têm relatado casos de hipotensão arterial grave após o uso de naloxona como antagonista morfinomimético. Casos de hipertensão arterial têm sido registrados ao término súbito da sedação e analgesia ou então à síndrome de abstinência aguda após o uso de doses grandes de derivados opiáceos, administradas agudamente. O cloridrato de naloxona , ao contrário de potencializar, antagoniza a analgesia do fentanil.
Referências:
Sliva JMC & Vieira ZEG - O cloridrato de naloxona para reversão da depressão respiratória por narcóticos, Rev Bras Anestesiol, 1982,32:17-23.
Goodman LS & Gilman A - As bases farmacológicas da terapêutica, 6ª Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983:458-61.
Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.


15.M.21 - Resposta: E
Comentário - Após a administração da quetamina ocorre aumento da pressão arterial em até 25%. O débito e a frequência cardíacos também aumentam. O fluxo sanguíneo cerebral, o rítmo metabólico e a pressão intracraniana encontram-se aumentados, bem como a pressão intraocular. A recuperação da consciência é caracterizada por sonhos desagradáveis e mesmo alucinações. Existe tendência de aumentar o tono uterino.
Referências:
Goodman LS & Gilman A - As bases farmacológicas da terapêutica, 6ª Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983:264.
Gray TC, Numm JF & Utting JE - General Anaesthesia, Butterworths, London, 4ª Ed, 1980:249.


15.M.22 - Resposta: A
Comentário - Em doses terapêuticas os glicosídeos cardíacos alteram indiretamente a freqüência cardíaca por aumento no tônus vagal, que resulta da estimulação do reflexo dos arcos ganglionares paravertebrais. Apresentam nível terapêutico pequeno e de modo ideal deve-se monitorizar as concentrações séricas. Induzem a perda de potássio intracelular das células miocárdicas. Mesmo em doses tóxicas seu mecanismo de ação não envolve a inibição da enzima fosfodiesterase.
Referências
Page CP, Curtis MJ, Sutter MC, Walker MJA, Hoffman BB - As drogas e o Sistema Cardiovascular em: Farmacologia Integrada, São Paulo, Manole, 1999, 173
Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999; 278


15.G.01 - Resposta: E
Comentário - O conceito Context Sensitive Half--Time (meia-vida sensível ao contexto) - relação meia-vida x tempo de infusão, ilustra que alguns fármacos com meia-vida curta, após dose única, podem, quando usados em infusão contínua, ter sua eliminação prolongada na dependência do tempo de administração. O gráfico apresenta medidas de Context Sensitive Half-Time dos seguintes agentes anestési-cos: tiopental (b), fentanil (a), propofol (e), alfentanil (d) e mi-dazolam (c).
Referências:
Gupta VL, Glass PSA - Total Intravenous Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Mongan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesio-logy, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:1286.
Egan TD - The Clinical pharmacology of the new fentanyl congeners. Aneslh Anaig Review Course Lecture 1997; 31:38.


15.G.02 - Resposta: 1-E, 2-B, 3-C, 4-D e 5-A
Comentário - A codeína é dos opiáceos listados o de menor poder analgésico. Se considerarmos a morfina como padrão e Potência analgésica intermediária (100), a codeína tem uma potência de 8 a 15. A pentazocina, apesar de efeito analgésico também pequeno, tem 50 em relação à morfina. O alfentanil tem uma potência analgésica de 1.000 a 1.500 e o fentanil é o mais potente dos listados, com 5.000.
Referências:
Jones RM - Inhalational and intravenous anaesthetic agents, em Nimmo W e Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989:34-59.
Bailey PL, Stanley TH - Intravenous narcotic anesthetics, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2a Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986:745-778.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.